Česká gynekologie

Editorial

Radovan Pilka — 2025-03-11

Editorial 1/2025.

Klinický přínos kvantifikace a imunofenotypizace uterinních NK buněk při diagnostice a léčbě neplodnosti

Karin Černá — 2025-03-11

Úvod a cíl studie: Uterinní NK (uNK) buňky jsou specializovanou subpopulací NK (natural killer) lymfocytů nacházejících se v endometriu. Hrají klíčovou roli v regulaci imunitní odpovědi a v procesu implantace embrya. Cílem této studie je retrospektivní analýza výsledků léčby metodou in vitro fertilizace (IVF) v souboru žen, které podstoupily imunofenotypizaci uNK buněk a na základě výsledků tohoto vyšetření byly, nebo nebyly léčeny imunomodulační terapií. Metody: Studie zahrnovala 122 pacientek, které podstoupily imunofenotypizaci uNK buněk v období od dubna do prosince 2023. Imunofenotypizace byla provedena metodou průtokové cytometrie. Pacientky byly roztříděny do čtyř skupin dle fenotypu uNK buněk: normální nálezy, nízké absolutní a relativní počty uNK (LOW-IMMUNE profil), nízké počty uNK v kombinaci s nežádoucím posunem směrem k cytotoxickému uNKdim imunofenotypu (MIXED-IMMUNE profil) a normální počty uNK, ale nežádoucí posun v poměru cytotoxických a regulačních uNK s cytotoxickým fenotypem (OVER-IMMUNE profil). Byly hodnoceny výsledky embryotransferu a výskyt potratů do ukončeného 12. týdne těhotenství v jednotlivých skupinách. Výsledky: Nejvyšší míra dosažení klinické gravidity byla nalezena v léčené skupině OVER- -IMMUNE (70 %), následované skupinou MIXED-IMMUNE (60 %). Skupina LOW-IMMUNE se od neléčené NORMAL skupiny signifikantně nelišila (p = 0,205). Nedostatečná imunitní aktivace (LOW-IMMUNE profil) byla signifikantně nejčastěji sdružena s prvotrimestrální těhotenskou ztrátou (p < 0,0001). Závěr: Tato studie přináší nové poznatky o potenciálu imunofenotypizace uNK buněk a následné imunomodulační terapie v léčbě poruch plodnosti. Ačkoli výsledky naznačují možné klinické přínosy, je zapotřebí dalšího výzkumu k potvrzení těchto zjištění a k objasnění mechanizmů, které vedou ke zlepšení výsledků léčby technikami asistované reprodukce.

Stres a copingové strategie u nedobrovolně bezdětných žen a mužů v léčbě in vitro fertilizace

Gabriela Ďurašková — 2025-03-11

Cíl: Popsat strategie zvládání stresu (coping) a prožívaný stres v souvislosti s neplodností u mužů a žen podstupujících léčbu in vitro fertilizace (IVF). Zjistit, zda jsou mezi ženami a muži rozdíly v prožívání a zároveň vytipovat adaptivní a neadaptivní strategie pro zvládání neplodnosti. Soubor a metoda: Korelační studie, 162 pacientů s primární neplodností (99 žen a 63 mužů), kteří podstupovali léčbu IVF v Sanus Pardubice, vyplnilo psychologické dotazníky Fertility Problem Inventory a COPE Inventory. Výsledky: Mezi muži a ženami nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v míře prožívaného stresu. Nejčastěji užívali muži i ženy copingové strategie pozitivní reinterpretace, plánování a akceptace, muži užívali signifikantně častěji než ženy strategii zdrženlivost, potlačení a plánování, ženy užívaly signifikantně častěji než muži strategie využívání emoční sociální opory a náboženský coping. U žen i mužů signifikantně korelovala s celkovou mírou prožívaného stresu strategie popření v pozitivním směru, strategie pozitivní reinterpretace a akceptace v negativním směru. Závěr: Nedobrovolně bezdětné ženy a muži v léčbě IVF prožívají podobný stres, užívají ale mírně odlišné copingové strategie. Pro muže i ženy se jako adaptivní copingové strategie ukazují pozitivní reinterpretace a akceptace, jako neadaptivní popření.

Vaskulární endoteliální faktor D potenciální prediktor a screeningový marker karcinomu ovaria

Monika Náležinská — 2025-03-11

Úvod: Dosud stále platí, že pozdní záchyt onemocnění karcinomem vaječníku je zásadní příčina jeho špatné prognózy. Zatím nebyl identifikován žádný dostatečně senzitivní a zároveň specifický marker ani kombinace markerů a zobrazovacích metod, které by jednoznačně umožňovaly záchyt časných, potenciálně dobře kurabilních stadií a dále prebiopticky diferencovaly skupinu ultrazvukově špatně odlišitelných benigní lézí od maligních tumorů. V designu retrospektivní studie byly zkoumány hladiny sérového vaskulárního endoteliálního faktoru D (VEGF-D). VEGF-D má vztah k nádorem indukované angiogenezi, lymfangiogenezi a remodelaci cév s efektem facilitace metastazování a zlepšené distribuce kyslíku a živin pro nádorovou tkáň. Na druhou stranu lymfatická síť slouží jako bariéra proti nádorové diseminaci a je to transportní systém pro imunitně činné elementy v potlačování nádorového bujení. Cílem studie bylo prověřit, zda existuje rozdíl v hladinách sérového VEGF-D ve skupině pacientek s maligními tumory, s benigními lézemi vaječníku a u zdravých kontrol bez patologického nálezu na adnexech. Metody: Retrospektivně bylo zhodnoceno 162 sér odebraných předoperačně a uchovaných procesem mrazení v biobance v letech 2022–2023. Testovaný soubor byl stratifikován na základě histopatologického výsledku vyšetření adnex na skupinu maligních tumorů (n = 54), skupinu benigních lézí (n = 47) a skupinu zdravých kontrol (n = 61). Ke statistickému vyhodnocení parametrů byly použity metody deskriptivní statistické analýzy. Pro porovnání sérových hladin VEGF-D byly použity neparametrické testy. Všechny analýzy byly uvažovány na hladině významnosti 5 %. Sérový VEGF-D byl analyzován metodou ELISA Quantikine® Human VEGF D R&D Systems a hodnoty byly odečteny spektrofotometricky na readeru TECAN. Výsledky: Výsledek srovnání deskriptivních statistických parametrů je ve vyšetřovaném souboru statisticky významný (p = 0,00067) pro rozdíl mezi hodnotami sérového VEGF-D v souboru benigních lézí a maligních tumorů. Dále existuje statisticky významný rozdíl mezi hodnotami pacientek s maligními tumory a mezi zdravými kontrolami (p = 0,0008). Mezi hodnotami u pacientek s benigními lézemi a u zdravých kontrol nebyl nalezen statisticky významný rozdíl (p = 0,4308). Ve srovnání s konvenčním markerem CA125 korelovala patologicky zvýšená hladina sérového CA125 s nízkou hodnotou sérového VEGF-D u pacientek s maligními tumory. Stejná shoda panovala ve srovnání s markerem HE4: vysoké sérové hladiny HE4 byly ve skupině pacientek s maligním tumorem doprovázeny nízkou hladinou VEGF-D, navíc v bodovém grafickém zobrazení se jasně stratifikovala skupina pacientek s maligními tumory od skupiny benigních lézí a zdravých kontrol. Závěr: S ohledem na získané výsledky má vyšetřování sérové hladiny VEGF-D potenciál diagnostického testu s přínosem ke stratifikaci obtížně prebiopticky diferencovatelných adnextumorů.

Akútny Sheehanov syndróm

Aurel Dobiaš — 2025-03-11

Cieľ: Predstaviť prípad pacientky, u ktorej sa rozvinul akútny Sheehanov syndróm, napriek primeranej odhadovanej krvnej strate. Kazuistika: Sheehanov syndróm je pomerne vzácne ochorenie s varírujúcou incidenciou, najmä na vrub odlišnej pôrodníckej starostlivosti v jednotlivých krajinách. Patogenetický mechanizmus nie je plne objasnený, hlavným faktorom je zníženie prietoku hypofyzárnymi artériami v rámci náhle vzniknutej hypotenzie po pôrode s väčšou krvnou stratou. Následné klinické prejavy závisia od rozsahu poškodenia hypofýzy a teda deficitu jednotlivých hormónov, sekréciu ktorých hypofýza riadi. Väčšina pacientok je diagnostikovaná až po rokoch. Náš prípad popisuje pacientku so Sheehanovým syndrómom, ktorý sa rozvinul v skorom popôrodnom období. Pacientka bola úspešne diagnostikovaná a nastavená na adekvátnu substitučnú terapiu. Záver: Rozvoj akútneho Sheehanovho syndrómu je ojedinelý. Napriek raritnosti, treba naň myslieť v prípade pacientky, ktorá popisuje agalakciu, amenoreu, únavu a iné nešpecifické prejavy.

Prenatálna diagnostika parazitických zrastených dvojčiat

Petra Gašparová — 2025-03-11

Heteropágy alebo parazitické zrastené dvojčatá predstavujú extrémne zriedkavú anomáliu, ktorá sa vyskytuje približne v 1 z 1 milióna prípadov. Sú charakterizované prítomnosťou parazitického dvojčaťa s významnou vrodenou abnormalitou, pripojeného k zvyčajne inak zdravému plodu. Dobre vyvinuté dvojča je známe ako „autosite“ alebo „hostiteľ“, zatiaľ čo ťažko postihnutý plod sa nazýva „parazit“. Prežitie defektného dvojčaťa závisí od kardiovaskulárneho systému druhého, relatívne normálneho plodu. Predstavujeme prípad 27-ročnej primigravidy v 14. týždni gravidity s ultrazvukovým nálezom poukazujúcim na parazitické zrastené dvojčatá, omfalopágy.

Torze dělohy u primigravidy během císařského řezu s koincidencí HELLP syndromu

Monika Skuhrovcová — 2025-03-11

Torze dělohy je pro svou ojedinělost velmi nebezpečná komplikace těhotenství a porodu, často opomíjená, a může v některých případech ohrozit na životě jak rodičku, tak i její dítě. V našem případě bylo termínové těhotenství ukončeno akutním císařským řezem kvůli podezření na HELLP syndrom s peroperačním nálezem torze dělohy o 120°. Děloha byla derotována a zbytek operace byl proveden dle standardního postupu. Následky vzniklého stavu tak byly pro rodičku a její dítě zcela minimální a pooperační stav stabilní a nekomplikovaný. Zařazením i této raritní komplikace do diferenciální diagnostiky akutně vzniklých obtíží s bolestmi epigastria a zvracením v těhotenství můžeme včasně zabránit někdy až fatálním komplikacím pro matku i dítě.

Totální fetální atrioventrikulární blokáda u transgender muže se systémovým lupus erythematodes – přehled literatury a stanovení léčebného protokolu při léčbě terbutalinem

Maria Elisa Albrecht — 2025-03-11

Tato kazuistika popisuje případ totální atrioventrikulární blokády (TAVB) s pozitivními anti-Ro/SSA protilátkami u transgender muže, který byl sledován ve 31. týdnu a 3. dni gestace. Navzdory mnoha neshodám ohledně tohoto pacienta byly doporučeny kortikosteroidy. Komorová frekvence plodu při druhé týdenní návštěvě byla 50 tepů/min a ke zvýšení srdeční frekvence bylo zahájeno podávání terbulinu. Pro lepší kontrolu mateřských symptomů a sledování vitálních funkcí plodu bylo přikročeno k hospitalizaci a nitrožilnímu podání terbutalinu po dobu 3 dnů a rovněž ke každodennímu monitorování komorové frekvence. Došlo ke zvýšení výchozí komorové frekvence přibližně o 15 %. Po propuštění z nemocnice byla navíc k indexům navrženým Huhtou pro echokardiografické hodnocení srdeční funkce plodu prováděna týdenní kontrolní echokardiografie plodu. Fetální komorová frekvence u ambulantních kontrol neklesla na < 55 tepů/min. Císařský řez byl indikován ve 35. týdnu a 4. dni gestace z důvodu předčasné ruptury ovulárních membrán. Byl porozen novorozenec mužského pohlaví o hmotnosti 2 250 g s Apgar skóre 8 v 1. minutě a 9 v 5. minutě. Po 88 dnech života kojenec vážil 4 580 g a bez komplikací mu byl implantován trvalý dvoukomorový epikardiální kardiostimulátor. Kardiostimulátor je indikován i v případě, že při použití terbutalinu dojde k přechodnému zvýšení komorové frekvence plodu. Porod by měl proběhnout v termínu, aby plod mohl dosáhnout adekvátní hmotnosti a plicní zralosti pro implantaci trvalého kardiostimulátoru.

Nákladová efektivita screeningu duševního zdraví v těhotenství

Kristýna Hrdličková — 2025-03-11

Cíl: Poskytnout přehled recentní literatury zabývající se nákladovou efektivitou screeningu duševního zdraví žen v období těhotenství. Výsledky: V databázích bylo vyhledáno 1 988 publikací, z nichž čtyři byly zařazeny do systematického review. Modely péče se screeningem jsou nákladově efektivní v porovnání se standardní péčí bez screeningu. Vícestupňové screeningové modely jsou efektivnější než jednostupňové. Na efektivitu má vliv množství falešně pozitivních případů, které ve vícestupňových modelech klesá. Závěr: Screening duševního zdraví v těhotenství se zdá být nákladově efektivní. Doporučujeme jeho využití v rámci komplexní zdravotní péče o těhotné ženy u nás.

Sexuální funkce žen se sestupem pánevních orgánů

Samuel Tvarožek — 2025-03-11

Sexualita ženy je komplexním jevem, na kterém se podílí řada faktorů. Mezi nejdůležitější z nich patří věk a zdravotní stav, nicméně nezanedbatelný vliv mají i další aspekty. Vzhledem k tomu, že udávaná prevalence sestupu pánevních orgánů v ženské populaci přesahuje 50 %, nelze jeho dopad na sexuální funkce opomenout. Předložený článek prezentuje systematický přehled prací týkajících se problematiky vlivu sestupu pánevních orgánů na sexuální funkce žen. Poruchy sexuálních funkcí jsou u žen se sestupem časté, bez ohledu na jeho stadium či postižený kompartment. Terapie estrogeny nemá na sexualitu žen se sestupem žádný vliv, naopak rehabilitace může přinést určité zlepšení. Nebyl prokázán negativní vliv pesaroterapie na sexuální funkce. Chirurgická terapie s použitím nativní tkáně sexuální funkce obecně spíše zlepšuje. Výjimkou je však zadní poševní plastika, která je často spojována s dyspareunií. Nebyla nalezena korelace mezi pooperační délkou pochvy a změnou sexuálních funkcí. Dopad použití vaginálních implantátů v řešení sestupu na sexualitu žen zůstává nejednoznačný. Naopak sakrokolpopexe jednoznačně sexuální funkce zlepšuje.

Diagnostika a léčba peripartálního krvácení, konsenzus mezioborové pracovní skupiny modifikovanou metodou ACCORD

Jan Bláha — 2025-03-11

Preventivní opatření a postupy

Doporučujeme, aby v průběhu porodu u žen s rizikovými faktory pro PPH byla sledována krevní ztráta s využitím kalibrovaných kolektorů krve nebo jejich ekvivalentů.
(Dobrá klinická praxe)

Doporučujeme, aby ženy se závažnými rizikovými faktory pro PŽOK (např. placenta acrreta spectrum nebo hematologické poruchy vyžadující konziliární hematologickou péči) rodily v perinatologickém centru intenzivní péče nebo v perinatologickém centru intermediární péče.
(Dobrá klinická praxe)

Doporučujeme u pacientek s vysokým rizikem PŽOK v přiměřeném časovém předstihu před porodem formulování plánu péče za účasti multidisciplinárního týmu.
(Dobrá klinická praxe)

Doporučujeme léčbu anemie antepartálně. Těhotným ženám by měly být podávány preparáty železa, pokud hladina hemoglobinu klesne v I. trimestru < 110 g/l nebo < 105 g/l ve 28. týdnu těhotenství.
(Dobrá klinická praxe)

Navrhujeme zvážit parenterální podání železa u žen se sideropenickou anemií, nereagující na suplementaci železa perorální cestou. Příčina anemie by měla být zjištěna co nejdříve po ukončení těhotenství.
(Slabé doporučení)

Pokud se dítě dobře adaptuje, nedoporučujeme dřívější podvaz pupečníku než za 1 min.
(Silné doporučení)

Doporučujeme pro snížení rizika rozvoje PPH a PŽOK u všech vaginálních porodů profylaktické podání uterotonik ve III. době porodní po porodu dítěte a po podvazu pupečníku. Lékem první volby je oxytocin.
(Silné doporučení)

Pokud nebyla aktivně vedena III. doba porodní, navrhujeme pro zkrácení trvání III. doby porodní a pro snížení krevní ztráty u vaginálního porodu zvážit provedení masáže dělohy a řízenou trakci za pupečník, provádí-li ji kvalifikovaná osoba.
(Slabé doporučení)

Doporučujeme podání uterotonik k prevenci rozvoje PPH u žen po vybavení dítěte císařským řezem a po podvazu pupečníku.
(Silné doporučení)

Navrhujeme zvážit u žen se zvýšeným rizikem PŽOK podání carbetocinu.
(Slabé doporučení)

Doporučujeme u žen se zvýšeným rizikem PŽOK podstupujících císařský řez jednorázové podání kyseliny tranexamové (TXA). Klinická poznámka: Použití TXA před provedením císařského řezu není explicitně uvedeno v SPC přípravku. Recentní metaanalýza uvádí nejčastější dávkování 1 g i.v.
(Silné doporučení)

Organizace poskytování péče

Doporučujeme, aby každé zdravotnické zařízení, kde je gynekologicko-porodnické pracoviště, mělo pro situace PŽOK vypracováno řízený dokument definující organizační a odborný postup.
(Dobrá klinická praxe)

Doporučujeme, aby řízený dokument (tj. krizový plán) jednoznačně vymezoval organizační a odborné role jednotlivých členů krizového týmu při vzniku PŽOK (nelékařský personál, porodník, anesteziolog, hematolog apod.) a definoval minimální rozsah vybavení pracoviště pro zajištění péče o pacientky s PŽOK.
(Dobrá klinická praxe)

Doporučujeme pravidelný simulační trénink krizové situace PŽOK celým krizovým týmem s následným debrífinkem nebo jeho formalizovaným ekvivalentem.
(Dobrá klinická praxe)

Doporučujeme na každém pracovišti definování indikátorů kvality diagnostiky a léčby PŽOK a jejich formalizované vyhodnocování v pravidelných intervalech, nejméně jednou ročně.
(Dobrá klinická praxe)

Diagnostický a léčebný postup při PŽOK

Při nálezu hypotonie nebo atonie dělohy doporučujeme používat strukturovaný stupňovitý postup.
(Dobrá klinická praxe)

Na pracovištích s dostupností endovaskulárních intervencí navrhujeme u stavů PŽOK z důvodu hypotonie nebo atonie dělohy zvážit preferenční využití radiologických intervenčních metod (selektivní embolizace pánevních tepen), pokud to aktuální klinický kontext umožňuje.
(Slabé doporučení)

U všech stavů rozvoje PPH doporučujeme provedení tzv. předtransfuzního vyšetření. Pro posouzení aktuálního stavu koagulace jsou (kromě standardních laboratorních vyšetření) preferovány metody tzv. point-of-care-testing, zejména viskoelastické metody.
(Dobrá klinická praxe)

Každé porodnické pracoviště by mělo mít ve spolupráci s transfuzním oddělením a ústavní lékárnou trvale dostatečnou zásobu transfuzních přípravků a krevních derivátů pro jejich bezprostřední dostupnost v režimu 24/7. Doporučujeme u stavů rozvoje PŽOK zajistit iniciálně dostupnost čtyř transfuzních jednotek plazmy (preferována je tzv. solvent/detergent ošetřená plazma), čtyř transfuzních jednotek erytrocytů a 6 g fibrinogenu. Za minimální zásobu fibrinogenu považujeme 8 g fibrinogenu a dostupnost dalších 8 g do 1 hod.
(Dobrá klinická praxe)

Doporučujeme u všech pacientek s PPH zahájit okamžitou tekutinovou resuscitaci. Pro zahájení tekutinové resuscitace doporučujeme použití balancovaných roztoků krystaloidů.
(Silné doporučení)

Navrhujeme zvážit použití syntetických koloidních roztoků s obsahem želatiny při nedosažení nebo nedosahování hemodynamických cílů tekutinové resuscitace použitím krystaloidních roztoků a při trvající potřebě tekutin.
(Slabé doporučení)

Do doby dosažení kontroly zdroje krvácení doporučujeme u pacientek s PŽOK usilovat o dosažení hodnoty systolického krevního tlaku v pásmu 80–90 mmHg.
(Silné doporučení)

Doporučujeme u PŽOK použít vazopresory co nejdříve při nemožnosti dosažení cílových hodnot arteriálního krevního tlaku probíhající tekutinovou resuscitací.
(Silné doporučení)

V diagnostice a léčbě koagulopatie u PŽOK nereagujícího na standardní léčebné postupy doporučujeme spolupráci s hematologem.
(Dobrá klinická praxe)

K identifikaci typu koagulační poruchy u PŽOK, k její monitoraci a pro cílenou léčbu poruchy hemostázy doporučujeme kromě výše uvedených skupinových laboratorních vyšetření (minimálně KO, aPTT, fibrinogen) používat i viskoelastické metody (ROTEM, TEG).
(Silné doporučení)

K dosažení/obnovení účinnosti endogenních hemostatických mechanismů a léčebných postupů podpory koagulace doporučujeme maximální možnou korekci hypotermie, acidózy a hladiny ionizovaného kalcia.
(Silné doporučení)

Doporučujeme časné zahájení všech dostupných postupů k prevenci hypotermie a udržení nebo dosažení normotermie.
(Silné doporučení)

Doporučujeme monitorovat a udržovat hladinu ionizovaného kalcia v normálním referenčním rozmezí při podávání transfuzních přípravků. Ke korekci byl měl být přednostně podáván chlorid vápenatý.
(Silné doporučení)

Substituci fibrinogenu doporučujeme u pacientek s PPH při poklesu jeho hladiny < 2 g/l a/nebo při nálezu jeho funkčního deficitu zjištěném viskoelastickými metodami a/nebo při odůvodněném klinickém předpokladu deficitu fibrinogenu i bez znalosti jeho hladin. Jako úvodní dávku u PŽOK doporučujeme podání minimálně 4 g fibrinogenu.
(Silné doporučení)

Doporučujeme podat kyselinu tranexamovou (TXA) v úvodní dávce 1 g i.v. co nejdříve po vzniku PŽOK. Identická dávka může být opakována (nejdříve po 30 min), pokud krvácení pokračuje a je-li současně prokázána hyperfibrinolýza a/nebo je-li v aktuálním klinickém kontextu hyperfibrinolýza vysoce pravděpodobná.
(Silné doporučení)

Po dosažení kontroly krvácení další podání TXA u pacientek s PŽOK nedoporučujeme.
(Silné doporučení)

Doporučujeme podání plazmy v dávce 15–20 ml/kg u stavů PPH, kde je předpoklad koagulopatie jiné etiologie, než je nedostatek fibrinogenu a/nebo jsou přítomny abnormální výsledky koagulačních vyšetření, a kdy jejich výsledky neumožní identifikovat spolehlivě převažující mechanizmus koagulační poruchy a její cílenou korekci.
(Silné doporučení)

Doporučujeme podání faktorů protrombinového komplexu (PCC) u pacientek s PŽOK, kde je laboratorně prokázán deficit faktorů v PCC obsažených. Rutinní podávání PCC u pacientek s PŽOK nedoporučujeme.
(Silné doporučení)

Navrhujeme zvážit podání rFVIIa v době před rozhodnutím o endovaskulární nebo chirurgické intervenci.
(Slabé doporučení)

Doporučujeme u pacientek s PŽOK podávání erytrocytárních transfuzních přípravků k dosažení cílové hodnoty hemoglobinu v pásmu 70–80 g/l.
(Silné doporučení)

Doporučujeme u pacientek s PŽOK podávání trombocytů k dosažení cílové hodnoty minimálně 50 × 10⁹/l a/nebo při předpokladu či průkazu poruchy jejich funkce.
(Silné doporučení)

Nedoporučujeme rutinní měření hladin antitrombinu III u pacientek s PŽOK.
(Silné doporučení)

Nedoporučujeme rutinní substituci antitrombinu III u pacientek s PŽOK.
(Silné doporučení)

Doporučujeme zahájit farmakologickou profylaxi trombembolické nemoci co nejdříve po dosažení kontroly zdroje PPH. Mechanickou tromboprofylaxi (intermitentní pneumatická komprese anebo elastické punčochy) doporučujeme zahájit neprodleně, jakmile to klinický stav dovolí.
(Silné doporučení)